Vers un meilleur soutien à la cessation dans les milieux hospitaliers

L’adoption de politiques d’environnement sans fumée par les CISSS et les CIUSSS a donné un nouvel élan aux actions contre le tabagisme au Québec. Dans les milieux hospitaliers et ailleurs, le soutien systématique à la cessation tabagique est appelé à prendre de l’ampleur.

« Dans la lutte contre le tabagisme, on manque de belles occasions quand on ne profite pas du séjour à l’hôpital d’un fumeur pour l’aider à cesser de fumer », affirme le D^r Sylvain Leduc, directeur de santé publique au Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) du Bas-Saint-Laurent. La bonne nouvelle : dans leur nouvelle politique d’environnement sans fumée, de nombreux CISSS, centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) et établissements non affiliés s’engagent à systématiser le soutien à la cessation tabagique dans leurs installations, des CLSC aux centres hospitaliers.

Les hôpitaux sont particulièrement propices à ce type d’intervention. Un fumeur hospitalisé est plus conscient de sa vulnérabilité et plus ouvert aux remises en question, rappelle un article récent de Perspective infirmière. En abstinence forcée, il est non seulement plus susceptible d’être motivé à se libérer du tabac mais, pris en charge par une équipe multidisciplinaire, il a également accès à des conseils, à un soutien psychologique et à toute la pharmacothérapie relative à la cessation tabagique. Lui et ses proches y gagnent s’il se libère de sa dépendance. Le réseau de la santé aussi. Le tabagisme est la plus grande cause de maladies évitables alors que cesser de fumer diminue les réadmissions, les complications et la durée de la récupération.

Une diversité de pratiques

Au Québec, c’est l’Institut de Cardiologie de Montréal (ICM) qui a été le premier, en 2004, à aborder systématiquement la question du tabagisme avec ses patients. Depuis, plusieurs centres hospitaliers ont suivi, au moins avec quelques unités de soin. C’est le cas de l’Hôtel-Dieu de Lévis, du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) et de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, entre autres. Parmi eux, certains utilisent le Modèle d’Ottawa pour l’abandon du tabac (MOAT) : un programme clés en main qui inclut un accompagnement personnalisé, des évaluations pré- et post-implantation, une formation de base et un suivi des patients après leur congé à l’aide d’un service téléphonique automatisé. Toutefois, la plupart des centres hospitaliers qui offrent systématiquement un soutien aux fumeurs ont opté pour un modèle maison, inspiré du MOAT. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) analyse ces différents modèles, en collaboration avec la Direction de santé publique (DSP) de Montréal et l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Bien que chaque approche ait ses particularités, elles partagent généralement quelques actions clés :

• inscription du statut tabagique de tous les patients à leur dossier, dès leur arrivée
• rencontre avec chaque fumeur, qu’il soit prêt ou non à cesser de fumer, et offre d’un traitement qui lui convient : une thérapie de remplacement de la nicotine, un médicament pour aider la cessation tabagique, une intervention brève basée sur les « 5 A », un entretien motivationnel, etc.
• suivi téléphonique avec les patients après leur congé. Ceux qui ont rechuté ou se sentent à risque de le faire sont automatiquement dirigés vers les intervenants de la ligne J’ARRÊTE.

Le CISSS de Laval utilise le MOAT dans l’ensemble de ses installations depuis le 1^er mai 2018. « Ce modèle d’intervention est peu développé au Québec alors qu’il existe depuis plus de 10 ans ailleurs au Canada », dit Denis Chabot, agent de planification, de programmation et de recherche à la DSP de l’établissement. Au CISSS de Laval, la direction en a fait une priorité. « En plus de soutenir la cessation, le MOAT donne un sens à l’ensemble de notre politique d’environnement sans fumée, dit M. Chabot. Ce modèle nous permet de parler d’une seule voix en regroupant tous les éléments de la lutte contre le tabac : professionnels de la santé, services J’ARRÊTE et établissements de santé. »

Harmoniser et optimiser les services existants

Le MOAT est aussi à l’agenda du CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec. « Depuis la restructuration du réseau de la santé, en 2015, nous travaillons à harmoniser et à optimiser les pratiques de nos centres d’abandon du tabagisme (CAT), en collaboration avec la Direction adjointe, Services de soins ambulatoires de santé primaire et gestion des maladies chroniques, explique la D^re Manon Toupin, médecin-conseil à la DSP du CIUSSS. Implanter le MOAT permettra de solliciter davantage les CAT et de renforcer leurs partenariats avec les professionnels de la santé. » La D^re Toupin aimerait que tous les CAT régionaux soient ouverts cinq jours par semaine, voire les week-ends, pour répondre à ces nouvelles demandes, en complémentarité avec la ligne J’ARRÊTE, le Service de messagerie texte pour arrêter le tabac (SMAT) et, sous peu, les appels automatisés du MOAT.

Le CISSS du Bas-Saint-Laurent s’engage aussi dans la systématisation du soutien à la cessation tabagique. « Plusieurs fumeurs se libèrent du tabac au cours de leur hospitalisation, mais cela ne dure pas, regrette le D^r Leduc. Nous souhaitons augmenter le nombre de tentatives, à l’hôpital, tout en maintenant ces cessations après le congé. » La forme exacte que prendra le soutien aux fumeurs reste toutefois à déterminer. De plus, « nous voulons dénormaliser l’usage du tabac autour de nos installations afin de motiver nos équipes avant d’implanter le soutien systématique », ajoute le directeur de la santé publique. Avant toute chose, le CISSS commencera donc par refaire l’affichage à propos de la règle des neuf mètres et planifiera de nouvelles tournées de courtoisie dans ses installations.

Une systématisation qui peine à s’imposer

Paradoxalement, alors que de nouveaux établissements se préparent à mieux soutenir l’arrêt tabagique de leurs patients, certains hôpitaux où cette pratique était bien établie sont forcés d’y mettre fin, faute de fonds. C’est le cas de l’Hôpital général juif, par exemple. « Les patients qui fument sont généralement très dépendants au tabac et ont beaucoup de mal à s’en libérer, dit Joseph Erban, conseiller du programme de cessation tabagique de l’hôpital. On les voit encore en consultation externe, mais seulement après leur hospitalisation, ce qui rend notre counseling moins efficace. » Le CUSM vit une situation semblable. Le MOAT y est suspendu depuis janvier 2018, faute de fonds. Alors que l’équipe de la cessation tabagique cherche de nouveaux capitaux, le MOAT pourrait prendre la forme d’une intervention brève réalisée par le personnel soignant plutôt que par un spécialiste en cessation tabagique. Cette intervention serait soutenue par une ordonnance préimprimée et, au moment du congé, par une référence vers la ligne J’ARRÊTE.

Pourquoi le Québec peine-t-il tant à pérenniser le soutien systématique à la cessation, une pratique dont l’efficacité est pourtant reconnue? Un manque de ressources est certainement en cause. Le budget de lutte contre le tabagisme du MSSS, d’environ 20 millions de dollars, est gelé depuis 2002. À cause de l’inflation, sa capacité d’action dans ce dossier s’effrite. Le manque d’outils technologiques est aussi en cause. Plusieurs regrettent l’absence d’un système informatique permettant à la fois de noter le statut tabagique des patients lors de leur arrivée et de faire un suivi avec eux par la suite. Un autre obstacle au soutien à la cessation est sûrement le manque de formation. « Plusieurs professionnels de la santé croient que n’importe qui est capable de traiter un fumeur ou, pire, que cesser de fumer est essentiellement une question de volonté », dit Martine Robert, pionnière du soutien systématique à l’arrêt tabagique au Québec et responsable de la Clinique pour le traitement du tabagisme et sa dépendance à l’ICM. Pour cette infirmière clinicienne, la solution réside dans une formation de base certifiée pour tous ceux qui doivent toucher à la cessation tabagique. « Au minimum, les professionnels de la santé devraient être en mesure d’expliquer clairement à un fumeur comment le tabac affecte l’ensemble de la santé, incluant les rhumatismes, ou pourquoi cesser de fumer génère de l’anxiété », dit-elle. Dans une série d’études publiées en 2014, l’INSPQ conclut que les professionnels de la santé formés sur la dépendance au tabac se sentent généralement plus compétents à intervenir sur cette question que leurs collègues non formés, croient davantage que c’est leur rôle de le faire et connaissent plus les ressources communautaires. C’est vrai chez les infirmières, les inhalothérapeutes et les pharmaciens, par exemple.

À venir : le Plan québécois de lutte contre le tabagisme

Les CISSS et les CIUSSS surmonteront sûrement certains de ces obstacles à la systématisation en mettant en œuvre leur politique d’environnement sans fumée. Plusieurs comptent aussi beaucoup sur le prochain Plan québécois de lutte contre le tabagisme (PQLT), échu depuis 2010. Sa prochaine édition, prévue pour 2019, reprendra un des objectifs de la Politique gouvernementale de prévention en santé : 10 % de fumeurs d’ici 2025, c’est-à-dire 8 % de moins qu’aujourd’hui. « Le PQLT inclura des stratégies prometteuses ou qui ont fait leurs preuves au Québec ou ailleurs dans la prévention du tabagisme, la cessation tabagique et la protection des non-fumeurs », dit André Marchand, coordonnateur intérimaire de la lutte contre le tabagisme au MSSS. D’ores et déjà, le MSSS a publié un Guide des bonnes pratiques en prévention clinique. Celui-ci inclut notamment quelques paragraphes sur le tabagisme ainsi qu’un formulaire permettant d’appuyer les interventions des médecins auprès des fumeurs. « Le formulaire sera bientôt adapté pour convenir à davantage de professionnels de la santé », dit André Marchand. Le Québec, semble-t-il, se rapproche de la systématisation, un (petit) pas à la fois.

Anick Labelle