L’abandon du tabac en 2019

Médecin-conseil et pneumologue, le Dr André Gervais travaille en cessation tabagique depuis une quarantaine d’années.

Médecin-conseil en santé publique, le Dr André Gervais a présenté à des intervenants en cessation tabagique une conférence sur les plus récentes tendances et pratiques en abandon du tabac. Le mot d’ordre : autant d’aide qu’il le faut, et aussi longtemps qu’il le faut.

Aussi forte soit-elle, la volonté d’un fumeur suffit rarement à le libérer de sa dépendance au tabac. Le plus souvent, celle-ci doit être soutenue par un intervenant qui recommande les aides pharmacologiques appropriées, aux bonnes doses, effectue les suivis nécessaires et offre du soutien.

Comme dans tout domaine, cette expertise change et évolue. C’est pourquoi le Dr André Gervais, pneumologue et médecin-conseil au Centre universitaire intégré de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, donne régulièrement des conférences sur l’abandon du tabac à des professionnels de la santé.

En novembre, il a présenté une mise à jour des tendances et pratiques en cessation tabagique aux intervenants de la ligne J’ARRÊTE et à d’autres experts dans ce domaine de la région de Montréal. L’objectif : favoriser une utilisation optimale des aides antitabagiques dans leurs interventions, au-delà des recommandations de Santé Canada.

La nicotine, un puissant psychotrope

Il n’y a pas de doute que le tabac est un indésirable, entre les nombreux troubles physiques qu’il cause, la forte dépendance qu’il crée et son coût élevé. Ce n’est pas un hasard si environ 70 % des fumeurs souhaitent s’en libérer tandis que, bon an, mal an, environ 50 % des fumeurs quotidiens s’y essaient. Parmi ceux qui tentent « d’écraser » par eux-mêmes, armés de leur seule volonté, à peine 5 % sont encore non-fumeurs six mois plus tard. Cependant, « dans le cadre d’études randomisées, en bénéficiant d’aides antitabagiques et du soutien d’un intervenant, jusqu’à 25 % ou même 35 % des fumeurs arrivent à se libérer du tabac », dit André Gervais. Pour lui, la recette d’une cessation réussie est donc claire : donner aux fumeurs tout le soutien et l’aide pharmacologique dont ils ont besoin pour soulager leurs symptômes de sevrage, et aussi longtemps qu’ils en ont besoin.

Les aides pharmacologiques : les alliées des intervenants

Cette approche du Dr Gervais est bien reflétée dans la consommation de plus en plus libérale des aides antitabagiques. En effet, les intervenants ne les conseillent plus uniquement aux fumeurs qui ont fixé leur date d’arrêt, mais également à ceux qui veulent réduire leur consommation de tabac ou simplement soulager leurs fortes envies de fumer lors d’une hospitalisation, par exemple, a expliqué le Dr Gervais (voir l’article « Thérapies de remplacement de la nicotine : à quand un meilleur accès? »).

Les aides antitabagiques les plus connues sont les thérapies de remplacement de la nicotine (TRN). Celles à longue durée d’action, comme les timbres, procurent une dose stable de nicotine pendant plusieurs heures. Celles à courte durée d’action – gomme, pastille ou vaporisateur – apportent une dose ponctuelle de nicotine qui calme quasi immédiatement les fortes envies de fumer. Soulignons que certaines TRN à courte durée d’action, comme les vaporisateurs, ne sont pas remboursées par la Régie d’assurance maladie du Québec (RAMQ), même si leur efficacité a été démontrée.

Enfin, il existe deux autres grandes catégories d’aides antitabagiques : la varénicline (Champix), qui agit sur les récepteurs nicotiniques cérébraux et le buproprion (Zyban), qui est un antidépresseur. L’usage de ces médicaments nécessite toutefois une prescription, contrairement aux TRN, qui sont considérées comme des produits naturels par Santé Canada.

La clé du succès : combiner les aides

Certains groupes d’experts et associations médicales conseillent désormais de combiner ces aides antitabagiques afin d’en maximiser les effets. « Les algorithmes de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, du Centre universitaire de santé McGill ou des Pharmaciens pour un Canada Sans Fumée recommandent de commencer par un timbre de nicotine puis, selon les symptômes de sevrage des patients, d’ajouter au besoin des timbres additionnels ou des TRN à courte action, et cela, même si la dose totale de nicotine dépasse les recommandations de Santé Canada », explique le Dr Gervais. Bien que cela soit méconnu, les pharmaciens québécois peuvent obtenir le remboursement d’un plus grand nombre de timbres pour un patient donné, en appelant au Centre de support aux pharmaciens de la RAMQ (1 888 883-7427).

De plus, bien que Santé Canada ne le recommande pas, plusieurs groupes d’experts et associations médicales combinent la varénicline à des TRN. Soulignons également que, depuis la publication de l’étude EAGLES, en 2016, la varénicline et le bupropion sont considérés comme sécuritaires par la Food and Drug Administration, même pour les fumeurs atteints d’un problème psychiatrique stable. Cela dit, avec leur cessation tabagique, les fumeurs souffrant d’un problème psychiatrique stable connaîtront davantage de symptômes neuropsychiatriques que les autres, a insisté le Dr Gervais. Il est donc important qu’ils en soient avertis. De surcroît, il vaut mieux stabiliser un patient avant de le traiter pour son tabagisme.

Les incohérences de Santé Canada

De façon générale, comme l’a expliqué le Dr Gervais, les cliniciens hésitent de moins en moins à aller au-delà des recommandations de Santé Canada en ce qui concerne les aides antitabagiques, qu’il s’agisse des doses qu’ils conseillent ou des combinaisons. De même, plusieurs invitent des femmes enceintes ou des jeunes à utiliser des TRN pour soutenir leur arrêt tabagique, même si une telle pratique demeure contre-indiquée selon l’agence fédérale. « Santé Canada fait preuve d’incohérence en attribuant aux TRN davantage d’avertissements et de contre-indications qu’aux produits du tabac!, s’exclame André Gervais. Alors que les premières renferment surtout de la nicotine, la fumée des deuxièmes contient quelque 7000 composés chimiques, dont une soixantaine sont carcinogènes! » En somme, il y a peu de doute qu’une TRN présente moins de danger qu’une cigarette, même pour une femme enceinte.

Des précautions à prendre

Le Dr Gervais estime toutefois que les timbres de nicotine sont contre-indiqués dans le cas d’une allergie aux adhésifs ou d’une maladie cutanée. De plus, les TRN à courte action sont impossibles à tolérer lorsqu’il y a présence d’une pathologie bucco-dentaire. André Gervais déconseille aussi l’utilisation d’une TRN après un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral récent. « Cependant, on peut en offrir à un patient dès qu’il est en mesure de fumer, par exemple, lorsqu’il obtient son congé des soins intensifs ou de l’hôpital, afin qu’il ne recommence pas à fumer », a-t-il dit aux intervenants présents à sa conférence.

De plus, la varénicline n’est pas recommandée pour les femmes enceintes tandis que le buproprion ne devrait pas être prescrit aux fumeurs présentant des risques de convulsions (antécédents de traumatisme crânien, tumeur du système nerveux central, abus d’alcool, etc.).

Enfin, le Dr Gervais a rappelé que l’arrêt tabagique affecte le métabolisme de plusieurs médicaments, incluant certains antipsychotiques, antidépresseurs et anticoagulants. « Il est donc critique d’effectuer un suivi auprès des patients qui prennent beaucoup de médicaments afin d’en ajuster les doses au besoin », a indiqué le Dr Gervais. Par ailleurs, il faut avertir les amateurs de café que la cessation augmentera leur taux sanguin de caféine et, donc, leur recommander d’en boire moins. « On attribue parfois l’irritabilité ou le stress d’un ex-fumeur au sevrage de la nicotine, alors qu’il est simplement hypercaféiné », constate le médecin-conseil.

En définitive, cesser de fumer est possible avec de la volonté, mais aussi la bonne combinaison d’aides pharmacologiques et le soutien d’un intervenant – surtout si ce dernier est au courant des plus récentes pratiques en abandon du tabac.

Et la cigarette électronique?

Jusqu’à l’automne 2019, André Gervais recommandait l’usage des produits de vapotage comme une solution de dernier recours aux fumeurs chez qui les aides pharmacologiques et le soutien comportemental n’avaient pas eu de succès. « Avec la vague actuelle de maladies pulmonaires liées au vapotage (MPAV), qui a causé près de 50 décès aux États-Unis, je ne peux plus faire cela, dit-il. C’est d’autant plus vrai que les trois cas de MPAV survenus à Montréal auraient été causés par des produits légaux, ne contenant que de la nicotine. »

La plus récente mise en garde du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) va dans le même sens. Elle rappelle qu’il existe encore trop peu d’études permettant de statuer avec certitude sur l’efficacité des produits de vapotage dans l’arrêt tabagique. « Pour qu’un produit soit officiellement reconnu comme une aide à la cessation, indique le MSSS, il doit être homologué comme tel par Santé Canada. À ce jour, aucun fabricant de produits de vapotage n’a obtenu l’approbation des autorités fédérales. »

Anick Labelle