Comment aider les adolescents à se libérer du tabac et des produits du vapotage?

Juin 2020 - No 145

De plus en plus d’adolescents sont dépendant à la nicotine, puisque leur taux de vapotage augmente en flèche alors que leur taux tabagisme stagne. Pour les aider à se libérer de leur dépendance, trois grandes actions sont requises : améliorer les pratiques et des outils cliniques existants, accroître leur diffusion et reclasser le tabac et de la nicotine parmi les substances psychoactives.

La lutte contre le tabac se livre sur plusieurs fronts. Elle passe notamment par des environnements sans fumée, un encadrement plus strict des produits du tabac et des produits du vapotage ainsi qu’un soutien à la cessation pour ceux qui veulent se libérer de leur dépendance à la nicotine. Or, le soutien à l’arrêt tabagique est moins universel qu’on pourrait le croire. En effet, si les intervenants savent comment aider les adultes qui souhaitent vivre sans tabac, ils ont peu d’outils pour prêter main forte aux adolescents. Or, les jeunes Québécois qui fument ou qui vapotent ont besoin d’un sérieux coup de main : alors que leur taux de tabagisme diminuait depuis près 20 ans, il a cessé de décroître depuis 2014-2015, tandis que leur taux de vapotage est en nette augmentation.

Les intervenants et professionnels de la santé qui travaillent auprès des adolescents possèdent une certaine expertise pour accompagner ceux qui ont développé une dépendance à la nicotine, malgré le manque de données probantes. Pour ces experts, une part de la solution consiste à mieux coordonner les efforts des différents professionnels de la santé ainsi qu’à diffuser davantage leur savoir afin de déboulonner certains mythes. Plusieurs chercheurs et cliniciens aimeraient aussi voir la nicotine traitée comme les autres substances psychoactives, plutôt que comme une substance moins nocive.

Pour aborder ces différentes facettes du soutien à la cessation chez les adolescents, Info-tabac vous a préparé un dossier en quatre temps :

le nouveau paysage de la nicotine
le manque d’aide pour les adolescents dépendants de la nicotine
l’expertise des cliniciens sur le terrain
l’ajout de la nicotine à la catégorie des substances psychoactives

LE NOUVEAU PAYSAGE DE LA NICOTINE

L’arrivée des produits du vapotage au Canada a bouleversé la façon dont les adolescents font usage de la nicotine. Au Québec, par exemple, la proportion d’élèves du secondaire qui ont vapoté au cours des 30 derniers jours a presque triplé depuis 2014-2015, selon l’Enquête canadienne sur le tabac, l’alcool et les drogues chez les élèves. Dans les faits, à l’heure actuelle, il y a près de trois fois plus d’élèves québécois qui ont vapoté au cours des 30 derniers jours (17 %) que d’élèves ayant fumé du tabac (6 %). « Les jeunes perçoivent les produits du vapotage comme étant moins dangereux que les produits du tabac en raison de leur aspect technologique et de leurs saveurs fruitées ou sucrées, et ces derniers sont mieux acceptés socialement », dit Amélie Brisson, chargée de projets prévention au Conseil québécois sur le tabac et la santé (CQTS). Amélie Brisson connaît bien la question du tabagisme chez les jeunes, puisqu’elle coordonne le Plan génération sans fumée (PGSF, autrefois Politique Génération sans tabac) : un programme du CQTS destiné aux écoles secondaires qui mobilise les élèves et l’ensemble du personnel dans une démarche visant à prévenir le tabagisme, à en encourager la cessation et à assurer l’application de la Loi concernant la lutte contre le tabagisme.

« Plusieurs écoles avec lesquelles je travaille ont vu des élèves s’intoxiquer à la nicotine jusqu’à l’étourdissements, la nausée ou la perte de connaissance! » -Amélie Brisson chargée de projets prévention au Conseil québécois sur le tabac et la santé

La nicotine, une drogue dommageable…

L’usage accru de la nicotine par les adolescents n’est pas anodin. Cela est d’autant plus vrai que les produits du vapotage vendus en dépanneur, comme JUUL, Vype ou STLTH, contiennent parfois jusqu’à 59 mg de nicotine par millilitre de liquide à vapoter. Cela équivaut à environ trois fois la dose de nicotine d’un paquet de 25 cigarettes. « Dans toutes les écoles que j’ai visitées dans le cadre du PGSF, on a vu des élèves s’intoxiquer à la nicotine jusqu’à l’étourdissement, la nausée ou la perte de connaissance! », indique Amélie Brisson. Chez cette population influençable et vulnérable, la nicotine entraîne aussi des méfaits à long terme. Elle agit notamment sur la structure encore immature des cerveaux adolescents et transforme durablement leurs connexions synaptiques, ce qui favorise l’usage d’autres drogues. De plus, combiné à leur désir d’expérimentation et à leurs capacités décisionnelles moins développées, l’usage du tabac chez les adolescents est associé à plusieurs autres comportements à risque, y compris le décrochage scolaire, la consommation d’alcool et l’adoption de moins bonnes habitudes de vie. En somme, « les adolescents et les jeunes adultes forment une population distincte encourant un risque élevé de troubles attribuables à la consommation de substances psychotropes [parmi lesquels le tabac] », écrivent le pédiatre Nicholas Chadi et ses collègues dans Medical clinics of North America (notre traduction).

… mais une drogue banalisée

Malgré les nombreux méfaits de la nicotine chez les jeunes, « celle-ci est généralement peu prise au sérieux par les parents, les professeurs et les autorités publiques, explique le coauteur de l’étude, Nicholas Chadi, pédiatre spécialisé en médecine de l’adolescence et en toxicomanie, et professeur adjoint à l’Université de Montréal. Ils voient souvent le tabac ou le vapotage comme un moindre mal, comparativement aux ‘‘vrais problèmes’’ de dépendance à l’alcool ou aux autres substances psychoactives. » Cette banalisation serait l’une des raisons pour lesquelles le soutien au sevrage de la nicotine chez les adolescents demeure embryonnaire, même si les fumeurs s’initient au tabagisme à 13 ans, en moyenne.

La nature même de leur dépendance à la nicotine demeure méconnue. Par exemple, les enquêtes définissent comme fumeurs ceux qui ont fumé au moins 100 cigarettes dans leur vie. Or, une étude longitudinale menée au Québec auprès de 1200 élèves du secondaire, et publiée l’été dernier dans Drug and Alcohol Dependance, démontre que la dépendance des adolescents peut se développer bien avant leur 100^e cigarette! Encore faut-il noter que les jeunes ne comprennent pas nécessairement qu’ils sont dépendants. « Ils croient souvent qu’ils peuvent arrêter de fumer quand ils le veulent ou qu’ils ne consomment pas un produit de la même famille que le tabac, c’est-à-dire contenant la nicotine, puisqu’ils ne font ‘‘que vapoter’’ », constate Amélie Brisson.

LE MANQUE D’AIDE POUR LES ADOLESCENTS DÉPENDANTS DE LA NICOTINE

La bonne nouvelle dans tout cela, c’est qu’une majorité des adolescents fumeurs veulent se libérer de cette dépendance. Selon l’Enquête canadienne sur le tabac, l’alcool et les drogues, pas moins de 61 % des fumeurs de 15 à 19 ans ont tenté au moins une fois d’abandonner le tabac en 2017, soit presque 20 % de plus que les fumeurs de plus de 25 ans. La mauvaise nouvelle est qu’il existe peu d’outils vers lesquels ils peuvent se tourner, les budgets destinés aux adolescents étant plutôt consacrés à la prévention du tabagisme. De fait, les efforts actuels pour rejoindre « les jeunes » ciblent généralement les fumeurs de 18 à 24 ans, qu’il s’agisse du concours Si j’arrête, j’y gagne quoi?, de Capsana, ou du Nico-Bar et du SMAT de la Société canadienne du cancer. En fait, pour trouver des programmes de cessation spécifiquement destinés aux élèves du secondaire, il faut sortir du Québec. En Ontario, le Lung Health Foundation a annoncé en mai le développement d’une plateforme en ligne pour aider les fumeurs et les vapoteurs de 14 à 19 ans. Aux États-Unis, le programme N-O-T de l’American Lung Association vise justement ce groupe d’âge et obtiendrait de très bons résultats. Toujours aux États-Unis, This is quitting de la Truth Initiative s’adresse aux adolescents et aux jeunes adultes, un peu à la manière du SMAT, mais circonscrit son action au vapotage.

Le manque de données probantes

Cette absence de soutien sur le terrain reflète le manque de données probantes. « Même si certains programmes étaient prometteurs [pour aider les adolescents à cesser de fumer], en particulier ceux recourant au counseling de groupe ou combinant une variété d’approches, il n’y a pas de preuves tangibles qu’une méthode en particulier les aide efficacement », concluait le groupe Cochrane en 2017, après avoir examiné 41 études regroupant quelque 13 000 fumeurs âgés de moins de 20 ans (notre traduction). D’autres organismes réputés arrivent à des conclusions semblables. Le counseling s’est révélé efficace auprès des adolescents, mais « les données factuelles manquent aujourd’hui pour recommander l’utilisation d’un traitement pharmacologique visant l’arrêt du tabac chez les jeunes », peut-on lire dans les Lignes directrices pour traiter la dépendance au tabac de l’European Network for Smoking and Tobacco Prevention (ENSP).

L’EXPERTISE DES CLINICIENS SUR LE TERRAIN

« Ce qui est important est d’individualiser le traitement pour qu’il colle à la réalité du jeune et, idéalement, de combiner les approches pour obtenir de meilleurs résultats » – D^r Nicholas Chadi, pédiatre spécialisé en médecine de l’adolescence et en toxicomanie, et professeur adjoint à l’Université de Montréal

Malgré les incertitudes de la recherche, les intervenants cliniques ont gagné une réelle expertise au fil des années afin d’aider les adolescents à se libérer de la nicotine. Parmi les bonnes pratiques, on note le dépistage de leur dépendance, l’entretien motivationnel, les interventions de groupe, l’administration de thérapies de remplacement de la nicotine (TRN) et la gestion des contingences. « Ce qui est important est d’individualiser le traitement pour qu’il colle à la réalité du jeune et, idéalement, de combiner les approches pour obtenir de meilleurs résultats », conclut le D^r Nicholas Chadi.

1. Dépister la dépendance à l’aide d’outils validés

Depuis environ deux ans, le Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Laval a interdit la possession de produits du tabac ou de vapotage aux jeunes hébergés à son Centre de la protection de l’enfance et de la jeunesse. « Nous avons formé les infirmières du Centre pour qu’elles sachent évaluer le niveau de dépendance des jeunes et leur prescrire les bonnes quantités de TRN pour compenser leurs symptômes de sevrage », explique le D^r Mark-Andrew Stefan, médecin spécialiste en santé publique et en médecine préventive.

Les protocoles et les outils qu’utilisent les infirmières ont été approuvés par les différentes instances du CISSS, incluant le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens et la Direction des soins infirmiers, ajoute le D^r Stefan. D’abord, un résident du centre jeunesse qui vapote ou fume tous les jours est défini comme étant dépendant. Ensuite, les deux questions du Heaviness of Smoking Index mesurent son degré de dépendance afin de déterminer la bonne dose de TRN à lui prescrire. Il existe d’autres outils validés pour mesurer la dépendance au tabac chez les jeunes. Certains ont même été traduits en français, dont le Fagerström en six questions et le Hooked on Nicotine Checklist (HONC).

Les questionnaires pour dépister la dépendance à la nicotine des vapoteurs restent toutefois à valider. « Se contenter de demander aux adolescents s’ils utilisent une cigarette électronique pourrait entraîner de faux résultats négatifs puisque certains disent plutôt qu’ils ‘‘vapent’’, qu’ils ‘‘juulent’’ ou qu’ils ‘‘dosent’’, explique le D^r Chadi. Il faut poser les bonnes questions pour bien dépister les vapoteurs, en particulier ceux qui présentent un degré de vapotage plus inquiétant, afin de maximiser les répercussions de nos interventions. »

Au Massachusetts, depuis 2017-2018, les écoles secondaires doivent dépister l’usage de la nicotine chez tous leurs élèves. Les adolescents perçoivent cette intervention de manière positive, suggère une étude dont le D^r Chadi est cosignataire. En effet, qu’ils consomment ou non du tabac ou des substances psychoactives, plus de 80 % d’entre eux ont jugé bénéfique d’aborder cette question avec une personne extérieure à leur cercle familial.

2. Mener des interventions comportementales

Avant de prescrire une TRN à un adolescent, des organismes tels que l’ENSP et l’American Academy of Pediatrics (AAP) recommandent une intervention basée sur les techniques de l’entretien motivationnel, dans un esprit de collaboration et de non-jugement, à l’image de ce qui est prôné pour les adultes. L’important est d’utiliser un langage adapté aux réalités des jeunes. « Typiquement, ces interventions requièrent de six à huit courtes séances axées sur le problème à résoudre et les objectifs à atteindre », précise le D^r Chadi. Une intervention brève peut aussi être effectuée selon le modèle des 5A :

Ask (demander le statut tabagique)
Advise (conseiller la cessation)
Assess (évaluer la motivation à cesser)
Assist (renseigner sur les aides disponibles)
Arrange (assurer un suivi).

3. Favoriser les interventions de groupe et communautaires

Les adolescents accordent davantage de crédit aux paroles de leurs pairs qu’à celles des adultes. C’est pourquoi ils seraient particulièrement réceptifs à des interventions de groupe, surtout si elles sont animées par un jeune qui est soutenu par un adulte, restant en retrait. Dans le même esprit, « il semblerait que les écoles qui instaurent le PGSF obtiennent de bons résultats lorsqu’elles introduisent des programmes de mentorat mettant en relation un jeune fumeur avec un jeune qui a cessé de fumer », signale Amélie Brisson.

4. Prescrire des TRN

Les études portant sur la prescription de TRN chez les adolescents arrivent à des résultats contradictoires. En outre, Santé Canada ne recommande pas de les utiliser chez les moins de 18 ans. Pourtant, plusieurs organismes réputés appuient cette pratique, en particulier chez les jeunes ayant une grande dépendance à la nicotine. C’est le cas du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, par exemple, de la Société canadienne de pédiatrie, du CISSS de Laval et de l’AAP. En fait, l’AAP note que, même si les bénéfices de ces médicaments sont généralement plus modestes chez les jeunes que chez les adultes, ils présentent un danger moindre que le tabac tandis qu’il n’existe aucune preuve qu’ils entraînent des effets néfastes, même au sein de cette population. « On traite les adolescents de la même façon que les adultes, selon leurs préférences et leur niveau de dépendance, le plus souvent à l’aide d’une combinaison de TRN à courte et à longue action », précise le D^r Stefan, du CISSS de Laval.

Le traitement auprès des vapoteurs est un peu plus compliqué puisque, à cause du manque de réglementation fédérale, le niveau de nicotine exact de plusieurs produits demeure inconnu. « Dans ces cas, on commence donc par prescrire une faible dose de nicotine qu’on augmente par la suite graduellement, au besoin », explique le D^r Stefan.

**5. Employer la gestion des éventualités (contingency management)**

Enfin, pour aider les adolescents à se défaire du tabagisme, plusieurs organismes – dont l’ENSP – recommandent la gestion des contingences, c’est-à-dire le fait d’encourager les comportements souhaités au moyen d’incitatifs et de récompenses, tel l’argent. Des études confirment la validité de cette approche auprès des adolescents.

L’AJOUT DE LA NICOTINE À LA CATÉGORIE DES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES

Au-delà des outils cliniques qui existent pour intervenir auprès des adolescents dépendants de la nicotine, certains travaillent à défaire des silos pour placer le tabac et les produits du vapotage dans la cour des substances psychoactives (SPA), aux côtés du cannabis, de l’alcool, des sédatifs et des autres psychotropes. Certains cliniciens adoptent déjà cette vision plus holistique, tout comme certains programmes. INSPiRe Autrement, par exemple, aborde simultanément la consommation du tabac, de l’alcool, des drogues illicites, des boissons énergisantes et les jeux d’argent.

Le tabac et les substances psychoactives sont tous deux toxicomanogènes (addictifs) et liés à des rituels, tout autant qu’ils contribuent à l’identité et au sentiment d’appartenance.

Cette intégration n’est toutefois pas mise en œuvre partout. De fait, typiquement, les programmes de prévention du tabagisme et du vapotage auprès des jeunes n’abordent pas les SPA. Le site Web de Tel-Jeunes, quant à lui, n’inclut pas la nicotine parmi les drogues stimulantes. De même, l’usage du tabac ne contribue pas au score final du DEP-ADO, une grille très utilisée au Québec pour dépister la consommation problématique d’alcool et de drogues chez les adolescents. En somme, que ce soit dans les établissements de santé ou les établissements scolaires, l’arrêt tabagique relève généralement d’une infirmière, tandis que la consommation de cannabis ou d’alcool est gérée par l’intervenant en SPA. Or, « même si le tabac perturbe moins les fonctions cognitives que les SPA, il est tout de même associé aux autres drogues, que ce soit dans l’expérience des jeunes ou dans les résultats de recherche », fait remarquer Myriam Laventure, professeure en psychoéducation à l’Université de Sherbrooke et membre du groupe Recherche et intervention sur les substances psychoactives – Québec. Après tout, le tabac et les SPA sont tous deux toxicomanogènes (addictifs) et liés à des rituels, tout autant qu’ils contribuent à l’identité et au sentiment d’appartenance. « Dans les deux cas, les facteurs de risque et les facteurs de protection sont aussi les mêmes », ajoute M^me Laventure. En somme, ce n’est pas un hasard si les jeunes qui fument du cannabis sont aussi plus susceptibles de fumer du tabac ou d’adopter d’autres comportements à risque.

Vers l’intégration de toutes les dépendances

En matière de traitement, certains établissements de santé travaillent à bâtir des ponts entre les différentes dépendances. Au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Capitale-Nationale, par exemple, les infirmières scolaires ont été sensibilisées à cette question par la répondante du dossier tabac et la répondante du dossier SPA. « Les séances d’information qui ont eu lieu ont notamment abordé l’offre de service pour le traitement de la dépendance à la nicotine ou à une SPA, l’intervention brève selon le modèle des 5A ainsi que la directive clinique de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec au sujet de la prescription des TRN auprès des jeunes », explique Véronique Therrien, répondante du dossier tabac au CIUSSS. Lorsque la crise de la COVID-19 sera terminée, des sessions équivalentes seront proposées aux intervenants des milieux scolaires et communautaires qui accompagnent les jeunes souffrant d’un trouble d’utilisation des SPA ou de difficultés scolaires, par exemple.

Cette volonté de traiter le tabac comme les autres drogues reflète les intentions du gouvernement provincial. En effet, Lionel Carmant, ministre délégué à la Santé et aux Services sociaux, a annoncé en septembre 2019 un investissement de 7,5 M$ qui vise à assurer, 18 heures par semaine, la présence dans toutes les écoles secondaires d’un intervenant en dépendance capable d’aborder toutes les questions liées aux toxicomanies, incluant le tabagisme. La COVID-19 a toutefois suspendu la mise en place de ce projet, coordonné par l’Association québécoise des centres d’intervention en dépendances, qui devait être lancé avant la fin de l’année 2020.

Cela dit, en attendant que les pratiques cliniques soient davantage améliorées, plusieurs intervenants travaillent pour que le gouvernement poursuive son démantèlement des silos afin que les institutions offrent aux adolescents des traitements et des outils cohérents qui les aideront à se libérer de toutes leurs dépendances, y compris celle à la nicotine.

Anick Labelle