Counseling en abandon du tabac : état des lieux dans le réseau de la santé

Depuis une vingtaine d’années, les professionnels de la santé s’efforcent d’aider systématiquement tous les fumeurs à se libérer du tabac. Où en sont leurs efforts aujourd’hui et quels principaux défis restent-ils à relever?

Les professionnels de la santé connaissent bien les dégâts du tabagisme. Ils en sont témoins chaque jour. Le fait de fumer est associé à plus de trente cancers et maladies chroniques ainsi qu’à des convalescences plus compliquées. Tout compte fait, cela coûte cher : 1,9 G$ en soins hospitaliers chaque année, incluant les soins médicaux et les médicaments, seulement au Québec, calcule le Conference Board du Canada. Si ce grave problème de santé publique mobilise un nombre grandissant de personnes du réseau de la santé, des efforts additionnels devront être déployés pour aider davantage de patients qui fument à se libérer du tabac.

La tâche ne sera pas aisée, parce que le counseling en abandon du tabac relève de bien des structures et de bien des joueurs, en plus des professionnels de la santé. Mentionnons le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), les établissements de santé, les ressources communautaires financées par le MSSS, comme la ligne J’ARRÊTE, les ordres professionnels et même les universités et les cégeps qui offrent des formations dans le domaine de la santé. Si chacun a un rôle à jouer, les professionnels sont particulièrement concernés. D’une part, parce qu’ils voient quotidiennement les effets du tabac et, d’autre part, parce que leur fonction donne une grande crédibilité aux conseils sur l’abandon du tabac qu’ils prodiguent.

Des progrès importants

C’est en 2004, suivant les intentions annoncées dans le Plan québécois de lutte contre le tabagisme 2001-2005, que le MSSS s’est penché sérieusement pour la première fois sur le rôle des professionnels de la santé dans ce dossier. Il a alors mandaté l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) de travailler avec les ordres professionnels. « L’objectif était double, explique Michèle Tremblay, médecin-conseil à l’INSPQ et coordonnatrice de ce projet. Sensibiliser les ordres professionnels à cette question et les aider à développer différents types de formations capables de soutenir leurs membres dans leurs interventions auprès des clients fumeurs. »

Concrètement, l’INSPQ a mené une série d’enquêtes en 2004-2005, puis en 2010, afin de scruter les pratiques de counseling en abandon du tabac des infirmières, des médecins, des pharmaciens, des inhalothérapeutes, des hygiénistes dentaires et des dentistes. Regards sur un partenariat fructueux, publié par l’INSPQ en 2011, montre que ce travail a porté fruit. Les ordres professionnels ont élaboré quelque 75 outils pédagogiques, pratiques et de sensibilisation, destinés à leurs membres ou au grand public, incluant des formations en personne et en ligne, des conférences, des outils d’intervention et des articles dans leurs revues internes. De plus, Regards sur un partenariat fructueux suggérait plusieurs engagements qui, depuis, ont été remplis. Par exemple, les formations universitaires des infirmières, des médecins et des pharmaciens intègrent désormais quelques heures sur le counseling en abandon du tabac et les thérapies de remplacement de la nicotine (TRN).

Des efforts qui se poursuivent

En plus de ces avancées soutenues par l’INSPQ, plusieurs ordres professionnels continuent à outiller leurs membres afin qu’ils aident mieux les fumeurs à se libérer de leur dépendance. Par exemple :

• l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec a publié une directive clinique concernant la prescription des TRN et offre deux formations en personne : une sur le counseling en abandon du tabac et une sur l’approche motivationnelle
• l’Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec a également publié un guide de pratique clinique sur la prescription des TRN, et a rendu accessible aux étudiants sa formation sur le counseling en abandon du tabac, mise à jour en 2017
• les pharmaciens communautaires collaborent étroitement depuis 2016 avec les services J’ARRÊTE, dans le cadre d’un projet pilote coordonné par le MSSS et la Société canadienne du cancer
• les quatre ordres professionnels dont les membres sont autorisés à prescrire des TRN (pharmaciens, infirmières, médecins et inhalothérapeutes) discutent de l’élaboration d’un guide de pratique clinique conjoint

Le MSSS met aussi la main à la pâte. Il intégrera la question de l’abandon du tabac au troisième Plan québécois de lutte contre le tabagisme, en cours d’élaboration. « On y trouvera notamment des mesures sur le développement des connaissances et des compétences des professionnels qui interviennent auprès des fumeurs », dit Suzanne Noreau, conseillère en abandon du tabagisme au MSSS. Plusieurs autres projets sont également en cours. Le MSSS :

• adapte pour l’ensemble des professionnels de la santé un outil d’intervention inspiré du formulaire sur le soutien médical à l’abandon du tabagisme de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
• mettra à jour au cours de 2019 le guide de pratiques destiné aux conseillers des centres d’abandon du tabagisme (CAT) et de la ligne J’ARRÊTE
• travaille à l’élaboration d’une formation en ligne sur l’entretien motivationnel, qui serait accessible à tous les professionnels de la santé

Enfin, des établissements de santé se mobilisent également. Plusieurs profitent de la mise en place de leur politique d’environnement sans fumée pour lancer ou relancer des formations sur le counseling en abandon du tabac destinées à leurs professionnels de la santé (voir le tableau « Les différents types de soutien à la cessation tabagique »). Par exemple, au cours des trois prochaines années, le Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de la Montérégie-Centre fera la promotion de ce type de formation auprès des professionnels de ses cliniques externes, CLSC, CHSLD, hôpitaux et CAT.

Une culture à changer

Bien qu’encourageante, cette effervescence ne signifie pas que la question du counseling en abandon du tabac est sur le point d’être réglée. En fait, c’est un véritable changement de culture qui devra s’opérer. Une anecdote le montre bien. En 1998, le pneumologue Jean Bourbeau et son équipe du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) ont développé le programme Mieux vivre avec une MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique). Or, bien que le tabac soit l’une des causes principales de cette maladie, ce n’est qu’en 2017 que Mieux vivre avec une MPOC a été enrichi d’un module spécifique au tabac. En somme, si les professionnels de la santé sont au fait des méfaits du tabac, ils semblent parfois oublier à quel point ne pas fumer est bénéfique. « Il n’est pas rare qu’un patient en période préopératoire me dise que c’est la première fois qu’un professionnel de la santé lui conseille d’arrêter de fumer », constate Catia Mosca, inhalothérapeute, éducatrice en pneumologie et spécialiste en abandon du tabac à l’Hôpital général de Montréal. Ces manquements ne surprennent pas Michèle Tremblay, de l’INSPQ. « Certains pensent que c’est possible de régler cette question en quelques années, mais ce n’est pas le cas, dit-elle. Non seulement les connaissances sur l’abandon du tabac évoluent, mais les professionnels de la santé n’y accèdent pas tous en même temps. »

En plus des efforts menés par les ordres et le MSSS, l’une des clés pour donner au counseling en abandon du tabac toute la place qui lui revient est d’assurer une meilleure collaboration entre les professionnels de la santé et les spécialistes de la question. Dans un monde idéal, tous les professionnels qui rencontrent des patients mettraient au moins en application les 3A. En gros, ils noteraient systématiquement le statut tabagique des patients au dossier (ask), amèneraient les fumeurs à réfléchir sur la cessation tabagique (advise) et leur proposeraient qu’un intervenant spécialisé prenne contact avec eux (arrange). C’est ce dernier – provenant d’un point de service, d’un CAT ou de la ligne J’ARRÊTE – qui effectuerait alors les suivis requis. « Aider quelqu’un à cesser de fumer, ce n’est pas lui parler de tabagisme une fois, insiste Martine Robert, responsable de la Clinique pour le traitement du tabagisme et sa dépendance à l’Institut de cardiologie de Montréal. C’est être en mesure de gérer les éventuelles rechutes, les changements métaboliques dus à la baisse de nicotine, l’allergie possible aux timbres, les fortes envies de fumer, etc. » Martine Leroux, infirmière en prévention et en promotion des saines habitudes de vie au CAT du CISSS de la Montérégie-Centre, renchérit : « Les professionnels de la santé doivent reconnaître notre expertise et nous envoyer leurs patients fumeurs. » Lorsqu’ils le font, les interventions en abandon du tabac sont multiples, répétées et complémentaires, tel que le recommandent les meilleures pratiques.

Avoir les moyens de ses ambitions

La systématisation du counseling en abandon du tabac requiert aussi que les spécialistes et les conseillers en abandon du tabac aient les moyens de leurs ambitions, c’est-à-dire de la formation continue de pointe et une communauté de pratique solidement établie. Les spécialistes de la ligne J’ARRÊTE sont les mieux pourvus à ce sujet : ils bénéficient d’une formation initiale en personne d’au moins quatre semaines, de formation continue, d’une écoute régulière de leurs appels par des formatrices certifiées en entretien motivationnel et d’échanges en équipe à propos des cas les plus difficiles. « Cet accompagnement est très important, dit Isabelle Éthier, directrice, Services d’information et Soutien, à la Société canadienne du cancer. Le fait de tous travailler au même endroit facilite les choses. »

Les conseillers des CAT ne reçoivent pas la même formation. Depuis 2014, le MSSS leur propose une formation en personne de deux jours et, depuis 2018, une formation en ligne additionnelle. Du côté des intervenants qui travaillent en établissement, « la formation dépend malheureusement parfois moins de leurs besoins que des valeurs et des budgets de leur établissement », regrette Michel Lebel, intervenant en cessation tabagique au CUSM. « J’apprends énormément quand j’assiste aux conférences sur le Modèle d’Ottawa, mais l’hôpital n’a pas toujours le budget nécessaire pour que j’y aille », dit Catia Mosca, de l’Hôpital général de Montréal. Parfois, son gestionnaire peut payer une seule formation : l’inhalothérapeute laisse alors sa place à une collègue ou paie le voyage de sa poche. Toutefois, certains intervenants dans les établissements de santé ont la chance d’aller en Ontario ou aux États-Unis pour assister à des formations particulièrement avancées, comme le Training Enhancement in Applied Cessation Counselling and Health (TEACH), du Centre for Addiction and Mental Health.

Une communauté de pratique à bâtir

Au-delà de la formation, toutefois, c’est l’absence d’une véritable communauté de pratique qui handicape le plus les spécialistes en abandon du tabac qui travaillent dans les CAT et les établissements de santé. « C’est un grand défi de ne pas avoir de collègue capable d’évaluer mes interventions ou de m’appuyer quand des professionnels moins au courant offrent à leurs patients des conseils sur l’abandon du tabac qui ne sont pas à jour », dit Julie Chagnon, infirmière clinicienne au CAT et au Centre d’enseignement sur l’asthme du CLSC Lamater, rattaché au CISSS de Lanaudière. Cet isolement des intervenants est d’autant plus problématique que la pratique de l’entretien motivationnel s’accompagne habituellement de coaching et de rétroaction afin de s’assurer que c’est toujours le fumeur qui découvre et verbalise lui-même ses motivations. « Rencontrer d’autres intervenants en personne ou de manière virtuelle est essentiel, insiste Véronique Therrien, nutritionniste de formation et agente de planification, de programmation et de recherche spécialisée en cessation tabagique à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec. Cela permet d’échanger à la fois sur les cas complexes, les dernières recherches et les données probantes. » Elle rêve de rencontres biennales en présentiel, régionales ou provinciales, ou de conférences d’experts accessibles via l’Internet.

À l’heure où la prévalence tabagique est stable au Québec, tous les acteurs du réseau de la santé doivent déployer davantage d’efforts pour continuer à sensibiliser les professionnels à cette question et mieux coordonner les actions de chacun. C’est la santé et la qualité de vie de 1,3 million de fumeurs au Québec et de leurs proches qui en dépendent.

Anick Labelle