Des « thérapies » contre un produit « normal »
Janvier 2009 - No 76
Au Québec, une personne dépendante de la nicotine peut acheter des cigarettes dans près de 7 100 commerces, dont plusieurs sont ouverts 24 heures sur 24, sept jours par semaine, comme un service des urgences dans un hôpital.
De plus, la probabilité pour une personne qui sort de son domicile d’en apercevoir une autre en train de fumer reste très élevée, et il est plus difficile d’oublier un moment l’existence du tabac que d’oublier longtemps celle des timbres transdermiques de nicotine, des pastilles de nicotine ou de la gomme de nicotine, produits dont l’usage passe généralement inaperçu.
D’autre part, si notre adepte de la cigarette essaie d’arrêter de fumer, comme environ la moitié des fumeurs québécois le font au moins une fois par année, et s’avise de se procurer de la nicotine « propre », afin d’améliorer sensiblement ses chances de renoncer au tabac, il lui faudra aller l’acheter dans une des 1 669 pharmacies commerciales du Québec. Même parcours pour une personne encore accrochée à la nicotine et qui lutte pour ne pas rechuter dans le tabagisme.
Des produits très pharmaceutiques
Les « thérapies de remplacement de la nicotine » (TRN), comme on surnomme très souvent la nicotine médicinale en jargon de spécialiste, sont pourtant des produits que l’on peut acheter sans ordonnance médicale. Au pays, Santé Canada autorise la vente libre des timbres transdermiques de nicotine depuis 1998. Ce produit d’arrêt tabagique est apparu sur le marché des États-Unis en 1992, d’abord en tant que médicament d’ordonnance, avant d’y être mis en vente libre en 1996. Le Canada a suivi.
Aujourd’hui, les timbres de nicotine, de même que la gomme, les inhalateurs et les pastilles de nicotine sont en vente libre dans toutes les provinces canadiennes. Au Québec, la vente libre n’est autorisée qu’en pharmacies, alors que les autres provinces l’autorisent aussi hors des pharmacies, par exemple dans des dépanneurs ou des stations d’essence, là où s’achète le tabac. « La majorité des timbres de nicotine sont vendus en pharmacies dans le reste du Canada également », mentionne cependant Geneviève Morin, de la division des produits en vente libre de Novartis Santé familiale Canada, fournisseur des produits d’arrêt tabagique de marques Habitrol (timbres) et Thrive (gomme et pastilles). L’autre fournisseur du marché canadien est Soins-santé grand public McNeil, une filiale de Johnson & Johnson, qui offre les marques Nicoderm (timbres) et Nicorette (gomme, inhalateur et pastilles).
Geneviève Morin, de Novartis, mentionne qu’au Québec, « 85 à 90 % des ventes [de timbres Habitrol] sont faites via des prescriptions ». Par contre, seulement 10 % de la gomme Thrive de Novartis est achetée en utilisant une prescription.
Moins de demandes de remboursement
Au Québec, les assureurs santé privés, ou la Régie de l’assurance maladie (RAMQ) pour les personnes sans assurance-santé, sont obligés de rembourser le prix d’achat d’un traitement d’arrêt tabagique, une fois par année, au fumeur muni d’une ordonnance médicale. Les timbres et la gomme de nicotine sont couverts par l’obligation d’un tel remboursement, mais pas les pastilles et les inhalateurs oraux de nicotine.
Des ordonnances collectives, émises par les médecins des directions régionales de santé publique, permettent au fumeur voulant arrêter de fumer d’aller acheter ses timbres ou sa gomme à la pharmacie et d’obtenir un remboursement, sans devoir obtenir un rendez-vous avec un médecin. Il suffit au fumeur de passer par un Centre d’abandon du tabagisme, un service public où il obtient la prescription, en même temps que de l’aide gratuite et sérieuse pour rompre avec sa dépendance psychologique au tabac.
En 2007, la RAMQ a remboursé pour 7,76 millions de dollars de timbres Nicoderm ou Habitrol à 43 497 personnes (voir Note 1) qui essayaient d’arrêter de fumer. En 2002, 87 515 personnes avaient demandé et obtenu un remboursement pour des timbres, et ce nombre est descendu presque à chaque année depuis lors.
Du côté de la gomme, ce sont des remboursements totalisant 382 000 $ qui ont été versés par la RAMQ en 2007 à 6 327 personnes qui tentaient d’arrêter de fumer ou de ne pas recommencer à fumer, en mâchant ce produit. Depuis que le programme de remboursement de la gomme de nicotine prescrite a été lancé en 2001, le nombre de personnes remboursées atteint un sommet.
L’augmentation du nombre de mâcheurs de gomme de nicotine n’a cependant pas compensé pour la diminution du nombre d’utilisateurs de timbres transdermiques, parmi les patients remboursés par la RAMQ.
Timbres en baisse, gomme en hausse
Info-tabac n’a pas de données sur le nombre de Québécois qui achètent de la gomme de nicotine ou des timbres de nicotine sans ordonnance. Cependant, les achats totaux de gomme de nicotine effectués par les pharmacies québécoises auprès de leurs fournisseurs (voir Note 2) ont augmenté de près de 47 % entre 2005 et 2007, alors que leurs achats de timbres Nicoderm et Habitrol, mis ensemble, diminuaient de près de 19 % durant la même période.
En 2005, en 2006 et en 2007, environ 90 % de toutes les ordonnances de timbres et de gomme exécutées dans les pharmacies canadiennes l’ont été dans les pharmacies québécoises.
Par comparaison, lorsqu’il s’agissait de varénicline, un médicament utilisé pour l’arrêt tabagique et disponible seulement après une rencontre avec un médecin, les ordonnances au Québec comptaient pour seulement 23,1 % de celles exécutées au Canada en 2007.
Il semblerait donc que la possibilité de voir leur achat de timbres ou de gomme remboursé par leur assureur santé ou par la RAMQ, lorsque les fumeurs sont munis d’une ordonnance, incite les fumeurs québécois à se procurer l’ordonnance et à se présenter plus nombreux ou moins rarement que les autres fumeurs canadiens au comptoir d’une pharmacie, c’est-à-dire devant l’apothicaire en chair et en os.
Quant aux achats de Nicoderm, Habitrol et Nicorette effectués par les pharmacies québécoises auprès de leurs fournisseurs, en 2005, 2006 et 2007, ils correspondaient à respectivement 40,0 % puis 38,9 % puis 37,2 % des achats de ces produits par les pharmacies dans l’ensemble du Canada.
Cette proportion demeure supérieure à la proportion que représentent les fumeurs québécois parmi l’ensemble des fumeurs canadiens. En ce sens, l’incitatif du remboursement a augmenté la popularité des timbres et de la gomme de nicotine. Néanmoins, on ne peut pas exclure qu’une partie des candidats à l’arrêt tabagique québécois qui ont profité des remboursements de la RAMQ ou de leur assurance privée sont des candidats à l’arrêt tabagique qui seraient allés quand même à la pharmacie, pour acheter de la nicotine « propre », même sans tabler sur un remboursement.
Or, dans un Québec où la prévalence du tabagisme a cessé de diminuer depuis 2004, à moins qu’elle ait augmenté en 2007 (voir Note 3), le défi pourrait bien être d’attirer dans des pharmacies des fumeurs qui n’y vont que lorsqu’ils sont déjà malades, comme quiconque peut l’être, ou très malades, comme les fumeurs s’exposent à le devenir. Entre-temps, les fumeurs vont plus souvent à l’épicerie et au dépanneur qu’à la pharmacie.
Inconforts et barrières
La communauté mondiale de la santé et de la lutte contre le tabac semble traversée par deux courants de pensée au sujet de la nicotine.
Un premier courant, illustré par le Collège royal des médecins anglais, vise la réduction des méfaits à la santé publique, veut que la nicotine médicinale vole massivement des clients au tabac, et croit qu’elle pourrait le faire davantage si on cesse de lui ficher autant de bâtons réglementaire et rhétorique dans les roues qu’au tabac. Entre une « thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) » et un produit sécuritaire de remplacement du tabac comme source de nicotine, la nuance n’est pas dans la molécule de nicotine.
Le deuxième courant, plus fréquenté et dominant, emporte pour l’instant l’adhésion implicite et parfois embarrassée d’entreprises, d’instances et de personnes qui ont peur d’être accusées un jour d’avoir causé le remplacement d’une dépendance par une autre – comme si toutes les dépendances étaient également nocives – ou qui considèrent toutes formes de dépendance comme une maladie. Ce courant se satisfait d’une offre de nicotine médicinale aux fumeurs assortie de préventions dont on ne semble pas craindre l’effet répulsif pour la masse des fumeurs. C’est dans ce deuxième courant que se rangent les pharmaciens et même les fabricants de médicaments.
Dans plusieurs pharmacies visitées par le journaliste d’Info-tabac, la gomme de nicotine était conservée derrière le comptoir, ce que le Règlement sur les conditions et modalités de vente des médicaments de l’Office des professions n’oblige nullement, puisque la gomme est classée dans l’annexe III du règlement, la moins restrictive. Si la gomme est quand même derrière le comptoir, « c’est pour donner des explications », clament des pharmaciens.
Alors que des études scientifiques sur la dépendance au tabac montrent que celle-ci est hélas acquise après un très petit nombre de cigarettes; alors que l’écrasante majorité des fumeurs commencent à fumer bien avant d’avoir 18 ans; et alors que les méfaits du tabagisme durant une grossesse sont très bien connus, le message du mode d’emploi écrit sur les boîtes de TRN repousse des candidats à l’usage de la nicotine «propre» :si tu n’es pas un fumeur régulier, ce produit n’est pas pour toi; si tu n’as pas 18 ans, ce produit n’est pas pour toi; si tu es une fumeuse enceinte, ce produit n’est pas pour toi. Arrête de fumer sans aide. Prends donc un rendez-vous avec un médecin. Selon d’autres études scientifiques, les fumeurs surestiment les effets secondaires indésirables des TRN et en sous-estiment l’efficacité, de même qu’ils parviennent à relativiser dangereusement la nocivité du tabac.
Mais faut-il s’en étonner ?
Des produits très connus mais boudés par la majorité
En 2007, Sylvia Kairouz et ses collègues de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) rapportaient que 99 % des fumeurs et anciens fumeurs québécois interrogés en 2006 lors d’un sondage connaissaient l’existence des timbres de nicotine et que 96 % connaissaient l’existence de la gomme de nicotine. Une majorité des fumeurs et des anciens fumeurs savait aussi que l’antidépresseur Zyban et les timbres de nicotine peuvent être remboursés lorsqu’obtenus par prescription, mais ignorait que la gomme de nicotine est aussi couverte par le régime général d’assurance médicaments lorsqu’obtenue de la même façon. Parmi les fumeurs et anciens fumeurs qui connaissaient l’existence des timbres, 30 % déclaraient en avoir fait usage. Parmi les fumeurs et anciens fumeurs qui connaissaient l’existence de la gomme de nicotine, seulement 11 % déclaraient en avoir utilisée.
Et pourtant, la nicotine pure aide
Une méta-analyse de 69 études scientifiques effectuée par des chercheurs québécois et parue en juillet 2008 dans le Canadian Medical Association Journal a montré que les chances d’un fumeur de réussir à arrêter de fumer sont 1,7 fois supérieures s’il fait une cure avec de la gomme de nicotine qu’armé de sa seule volonté d’en finir avec le tabac. (Dans les études prises en compte par la méta-analyse, l’efficacité des thérapies avait été contrôlée par l’administration de placebos à l’insu des thérapeutes et des patients.) Avec des timbres ou des pastilles de nicotine, plutôt qu’armé de sa seule volonté, les chances de succès du fumeur sont doublées. Avec des vaporisations nasales de nicotine, un produit qui n’est pas encore autorisé au Canada, ce serait encore mieux, et mieux qu’avec l’antidépresseur Zyban (2,07), car les chances de succès de la cure de désaccoutumance au tabac sont multipliées par 2,37. Avec le Champix, un médicament d’ordonnance, à base de varénicline, les chances sont 2,4 fois meilleures.
Lorsque le fumeur profite des conseils et de l’aide du personnel spécialisé d’un Centre d’abandon du tabagisme, en plus d’utiliser une aide pharmacologique, ses chances de cesser de fumer sont deux fois meilleures qu’avec le seul secours de la chimie, ou avec le seul renfort de la psychologie, selon Mme Hawa Sissoko, responsable de l’arrêt tabagique à la Direction de la santé publique de Montréal. Comme quoi la dépendance au tabac n’est pas qu’une une affaire de nicotine.
Pierre Croteau
Note [1] : Plus précisément, 43 497 personnes ont commencé une cure avec des timbres et obtenu un remboursement cette année-là. Ces assurés n’ont pas tous suivi le traitement jusqu’à la fin. Les millions de dollars remboursés incluent ceux remboursés aux assurés qui ont suivi la cure et fait l’achat des timbres jusqu’à la troisième et dernière étape.
Note [2] : Les statistiques dans cette section proviennent du Canadian Drugstores and Hospitals Purchases Audit.
Note [3] : Dans la population québécoise de 15 ans et plus, le taux de prévalence du tabagisme a été estimé à environ 22 % en 2004, 22 % en 2005, 20 % en 2006, et 22 % en 2007, par Statistique Canada (ESUTC). Le taux de prévalence estimé est précis à plus ou moins 3 points.