Comment soutirer le maximum des TRN?

Les thérapies de remplacement de la nicotine n’obtiennent pas toujours les résultats escomptés. Pourtant, leur efficacité a été solidement démontrée. Contradictoire? Non, car tout dépend de leurs conditions d’utilisation.

Cela va de soi : un fumeur qui souhaite se libérer du tabac bénéficiera d’un médicament lui procurant une dose quotidienne de nicotine sans fumée. Pourtant, certaines études sérieuses remettent en cause l’efficacité des thérapies de remplacement de la nicotine (TRN). Cependant, cela n’est contradictoire qu’en apparence. En effet, les TRN aident bel et bien à délivrer les fumeurs de leur dépendance. Mais pas dans toutes les conditions.

Plusieurs méta-analyses confirment l’impact positif de gommes, timbres et autres inhalateurs nicotiniques sur l’arrêt tabagique. En 2013, par exemple, la très respectée Cochrane Library a compilé environ 260 recherches sur les TRN rassemblant plus de 100 000 sujets. Sa conclusion: les remplacements nicotiniques augmentent de 80 % les chances relatives qu’un fumeur demeure non-fumeur pendant au moins six mois.

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Au Canada, le Québec est un précurseur dans le soutien qu’il apporte aux usagers des TRN. En 2000, il a été la première province à rembourser les timbres et les gommes de nicotine. C’est aussi l’une des rares provinces où ces remboursements sont aussi généreux et faciles d’accès.

L’essentiel soutien d’un professionnel

On améliore encore l’efficacité des TRN lorsqu’on leur ajoute le soutien d’un professionnel de la santé. En plus d’une dépendance physique, en effet, le tabagisme comporte des composantes psychologique et sociologique auxquelles une aide professionnelle répond mieux qu’un médicament.

C’est ce que confirme une étude de Daniel Kotz et son équipe parue en 2013. Ces chercheurs ont suivi plus de 10 000 fumeurs qui avaient cessé de fumer au cours de l’année. Ils concluent, dans Addiction, que les fumeurs ayant acheté leur TRN en vente libre sans bénéficier du soutien d’un professionnel n’étaient pas plus susceptibles d’être demeurés nonfumeurs que ceux n’ayant jamais utilisé de TRN. En revanche, ceux qui avaient profité d’une TRN et d’une aide professionnelle avaient 30 % plus de chance d’être restés non-fumeurs. Le counseling est donc un complément essentiel aux TRN. D’ailleurs, la Société canadienne du cancer — Division du Québec (SCC) et la Direction de santé publique (DSP) de Montréal ont signé une entente pour permettre aux pharmaciens de communiquer automatiquement à la ligne j’Arrête les coordonnées des fumeurs qui achètent une TRN.

D’autres facteurs entrent toutefois en jeu, ce qui explique l’écart entre les données de la Cochrane Library et celles de Daniel Kotz. Selon l’étude de ces derniers, en effet, l’impact des TRN varie du simple au triple selon le niveau de dépendance des fumeurs, c’est-à-dire la fréquence et l’intensité de leur désir de fumer! Les chercheurs notent aussi que les substituts nicotiniques ont encore plus d’effets chez les fumeurs dont la dernière tentative pour arrêter de fumer remonte à moins de six mois.

 

90 000 Québécois ont utilisé une thérapie de remplacement de la nicotine en 2013

De nouvelles pratiques à développer

En somme, il est important de prendre en compte le niveau de dépendance des fumeurs pour maximiser l’efficacité des TRN. Tout le monde doit comprendre qu’un timbre de nicotine de 21 mg ne suffit pas à calmer quelqu’un qui fumait deux paquets par jour. C’est pourquoi certains patients apposent spontanément deux timbres. Certains médecins recommandent eux-mêmes cette pratique aux ex-gros fumeurs. « C’est une bonne solution si, en plus de porter un timbre, leur patient doit prendre chaque jour une vingtaine de gommes ou de pastilles de nicotine », dit le Dr André Gervais, pneumologue et responsable du Centre d’abandon du tabagisme au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM). À la DSP de la Capitale-Nationale, l’ordonnance collective permet de prescrire deux timbres à un fumeur (les ordonnances collectives permettent à des professionnels de la santé, comme les infirmières, de prescrire certains médicaments sans être médecins).

Utiliser simultanément plus d’une TRN n’est toutefois pas une pratique reconnue par Santé Canada. Par contre, cela est permis par les agences gouvernementales de d’autres pays. Les lignes directrices françaises, par exemple, recommandent « d’associer plusieurs timbres transdermiques fortement dosés en début de traitement chez les fumeurs les plus dépendants », rapporte une étude de 2010 de l’Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale. De même, les cliniciens américains sont invités à « individualiser le traitement selon le degré de dépendance, le nombre de cigarettes fumées [et] l’expérience précédente du fumeur avec le timbre », poursuit l’étude de l’ASSS.

Une étude aux résultats discutables

Une étude sur les effets à long terme des thérapies de remplacement de la nicotine a fait grand bruit en 2012. Hillel Alpert et ses collègues de la Harvard School of Public Health écrivaient dans Tobacco Control que, au bout de cinq ans, les fumeurs ayant reçu une TRN et une aide professionnelle étaient tout aussi susceptibles d’être retombés dans les griffes du tabac que les fumeurs ayant cessé sans aucune aide nicotinique.

Cette étude souffre cependant de problèmes méthodologiques, avertit le Dr André Gervais. Par exemple, moins de la moitié des quelque 800 fumeurs de l’étude ont été réellement suivis pendant cinq ans. Aussi, les fumeurs décidaient d’eux-mêmes d’utiliser ou non une TRN. Or, ceux qui optent pour des substituts nicotiniques ont souvent plus de difficulté à arrêter que les autres, dit le Dr Gervais. « Les TRN favorisent les tentatives d’arrêt du tabac et, plus il y a de tentatives, plus il y a de chances que l’une d’elles réussisse », conclut-il.

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Le Dr André Gervais, pneumologue et responsable du Centre d’abandon du tabagisme au CHUM.

Réduire les risques

Il faut aussi savoir qu’un fumeur ne risque pas grand-chose s’il grille une cigarette alors qu’il porte un timbre de nicotine sur le bras. « Fumer 50 cigarettes par jour lui procurait de 50 à 100 mg de nicotine, calcule André Gervais. Un timbre lui en donne à peine 21 mg sur une période de 24 heures. » Même s’il enlève son timbre juste avant d’allumer sa cigarette, la nicotine restée sur sa peau continuera à être absorbée pendant quatre heures!

Dans le même ordre d’idées, il est possible de commencer à utiliser les timbres tout en fumant. « Cela permet au fumeur de se préparer à la cessation tabagique en réduisant sa quantité de cigarettes », dit le Dr Gervais. Santé Canada approuve l’usage concomitant de tabac et d’une TRN, mais seulement avec les gommes de nicotine.

Enfin, il faut que les fumeurs comprennent bien le fonctionnement des TRN. « Ils doivent notamment savoir qu’un timbre fournit une faible concentration de nicotine pendant 24 heures, alors que la cigarette en donne une forte dose quelques secondes après chaque bouffée », dit Isabelle Éthier, coordonnatrice de la ligne j’Arrête à la SCC.

12 semaines… ou 12 ans?

La durée d’utilisation recommandée des TRN est aussi à questionner. « La Régie de l’assurance maladie du Québec les rembourse seulement pendant 12 semaines, une fois par année alors que le tabagisme est une maladie chronique », souligne Isabelle Éthier. « Certains de mes patients utilisent de la gomme à la nicotine ou des timbres depuis un an, deux ans, trois ans – et même 12 ans! », renchérit André Gervais. Il aimerait voir les TRN classées comme médicaments d’exception pour les fumeurs qui retombent dans le tabac dès qu’ils cessent de prendre leurs substituts nicotiniques.

Alors, comment favoriser l’arrêt tabagique? Pour le Dr Gervais, la première chose à faire est d’encourager les fumeurs à tenter de se libérer du tabac. La deuxième est de les encourager à utiliser un médicament pour cesser de fumer avec le soutien d’un professionnel de la santé. Ce dernier doit s’assurer que le médicament est adapté aux besoins du fumeur, en prenant en compte les contre-indications et les mises en garde, mais en se rappelant que ce qui le tue, c’est la fumée. Pas la nicotine.

Anick Perreault-Labelle